Polyneuropatia on yleinen sairaus, joka vaikuttaa perifeeriseen hermostoon. Sille on ominaista hermokuitujen vaurioituminen, mutta myöhemmin usein heikentyneet liikkumishäiriöt ja troofiset muutokset.

Useimmissa tapauksissa ihmisille on diagnosoitu hankitut sairauden muodot aineenvaihduntaongelmien seurauksena. Tässä tapauksessa myrkyllistä polyneuropatiaa esiintyy useimmiten.

Tämä termi tarkoittaa hermokuitujen patologiaa, jotka sijaitsevat ala- ja yläraajoissa. Tämän taudin kehittyessä ihminen voi kokea väliaikaisen halvaantumisen, samoin kuin herkkyyden vähentymisen tai täydellisen menettämisen tällä alueella.

Prosessi vaikuttaa aluksi distaalisiin osiin ja leviää vähitellen keskusalueille.

Rikkomisen toksisen muodon ydin

Myrkyllinen polyneuropatia kehittyy useimmissa tapauksissa kroonisen myrkytyksen yhteydessä. Lisäksi patologia voi olla seurausta kotitalouksien kemikaalien käyttöä koskevien sääntöjen rikkomisista.

Myrkyllinen polyneuropatia on usein seurausta kroonisesta alkoholismista. Tosiasia, että alkoholilla on toksinen vaikutus hermostoon ja provosoi aineenvaihduntahäiriöitä.

Muita tekijöitä, jotka voivat laukaista taudin kehittymisen, ovat seuraavat:

• hiilimonoksidimyrkytys, arseeni, metyylialkoholi, karbofos, dikloorvos jne.;
• kehon krooninen myrkytys;
• kurkkumätäkehitys;
• avitaminosis;
• diabetes;
• maksakirroosi;
• uremia;
• kilpirauhasen vajaatoiminta;
• kollagenoosin;
• onkologiset patologiat;
• tiettyjen lääkkeiden - Metronidatsoli, Amiodarone, Isoniazid - käyttö.

Rikkomusten luokittelu

Taudin erityisestä alkuperästä riippuen erotellaan seuraavat toksisen polyneuropatian tyypit:

1. Kurkkumätä - tätä häiriötä pidetään tyypillisenä kurkkumätäkomplikaationa ja kehittyy tarttuvan taudin toksisen muodon seurauksena. Tässä tapauksessa neuropaattisella oireyhtymällä on sekoitettu luonne, ja havaitaan sekä motorisia että autonomisia, herkkiä häiriöitä..
2. Herpeettinen - tässä tapauksessa rikkomus kehittyy tartunnan jälkeisen ajanjakson aikana. Useimmissa tapauksissa herpes simplex- ja vesirokkovirukset provosoivat sen. Syy voi myös olla sytomegaloviruksen tai Epstein-Barr-viruksen aiheuttama tartunta.
3. Lyijy - tämä sairauden muoto on seurausta lyijymyrkytyksestä ja ilmenee kroonisten motoristen häiriöiden ja moottorivaurioiden muodossa, jotka useimmissa tapauksissa ovat epäsymmetrisiä. Herkät häiriöt eivät kuitenkaan ole liian voimakkaita.
4. Arseeni - tämän taudin kehityksen syy on myrkytykset hyönteismyrkkyillä, mukaan lukien arseeni, lääkkeet tai väriaineet. Kun ihminen on altistunut kertaalleen suurelle määrälle myrkyllistä ainetta, heikentynyt toiminta esiintyy, verisuonten hypotensio ja oksentelu ilmenevät. Jos potilas selviytyy, kehittyy 2-3 viikon kuluessa polyneuropatia. Tässä tapauksessa lihasheikkous vaihtelee ja sitä havaitaan pääasiassa alaraajoissa..
5. Alkoholi - tämän taudin muodon kehittymismekanismia ei tunneta hyvin. Avainasemassa tässä tapauksessa on tiamiiniresorption rikkominen, mikä provosoi tiamiinipuutoksen kehittymistä. Lisäksi alkoholilla on myrkyllinen vaikutus kehoon. Tämän taudin kliiniseen kuvaan sisältyy useita herkkiä, motorisia ja autonomisia häiriöitä.

Kliininen kuva

Ensinnäkin, myrkylliseen polyneuropatiaan liittyy sellaisia ​​oireita kuin ala- ja yläraajojen tunnottomuus. Alkuvaiheessa distaaliset osat vaikuttavat pääasiassa. Taudin edetessä patologia vaikuttaa lähialueisiin.

Myös tämän diagnoosin yhteydessä esiintyy usein hanhihalkuja ja pistelyä. Potilaat eivät yleensä kiinnitä huomiota tällaisiin oireisiin. Taudin kehittyessä ilmenemismuodot kuitenkin lisääntyvät.

Herkkien häiriöiden esiintymisen lisäksi motoriset hermosolut voivat myös kärsiä. Usein tämän diagnoosin saaneilla ihmisillä on heikko lihaskudos, lisääntynyt väsymys, jopa normaalin työn tai fyysisen rasituksen aikana. Samanaikaisesti henkilö valittaa raajojen raskauden ja täyteyden tunteesta.

Myöhemmissä vaiheissa patologiaan liittyy voimakkaampia oireita. On myös merkkejä autonomisista häiriöistä. Ne ilmenevät troofisen ihon vähentymisenä ja kaikenlaisten pigmentointien muodossa. Pitkälle edenneissä tapauksissa ihmiset eivät voi liikkua tai palvella itseään.

Diagnostiset ja hoitostandardit

Tarkan diagnoosin tekemiseksi sinun on kerättävä anamneesi oikein. Tätä varten asiantuntija oppii potilaalta hänen työolosuhteensa, kontaktien esiintymisen kemikaalien kanssa ja alkoholin käytön tiheyden. Ei vähäinen merkitys työhistorian keräämisellä, varsinkin jos henkilö on onnistunut vaihtamaan useita työpaikkoja.

Objektiivisen neurologisen tutkimuksen aikana ei aina ole mahdollista saada riittävästi tietoa sairauden etiologiasta. Sen avulla voit havaita vain ääreishermojen vauriot.

Instrumentaalisten tutkimusten avulla on mahdollista havaita impulssisiirtopulssien prosessi. Syitä polyneuropatian kehittymiselle ei kuitenkaan voida osoittaa.

Joissakin tapauksissa lääkärit määräävät ääreishermon biopsian. Tämän ansiosta on mahdollista tutkia hermossa tapahtuvia rakennemuutoksia.

Hoitomenetelmät valitaan seuraavien tavoitteiden saavuttamiseksi:

• hermokuitujen rakenteen palauttaminen;
• parempi hermoimpulssien johtavuus;
• kärsivien raajojen motorisen toiminnan palauttaminen;
• sairauden etenemisen estäminen.

Jotta myrkyllisen polyneuropatian hoito olisi onnistunut, kontakti provosoivien aineiden kanssa on suljettava pois. Jos syy on endogeenisiä tekijöitä, erityistä huomiota on kiinnitettävä patologian hoitoon.

Perifeeristen hermojen tilan normalisoimiseksi käytetään kokonaista lääkekompleksia. Ensinnäkin, lääkärit määräävät lääkkeitä, jotka tarjoavat hermokappaleiden myeliinivaipan palautumisen. Käytä tätä tarkoitusta varten B-vitamiineja.

Ei vähäisempää merkitystä ovat lääkkeet, jotka auttavat parantamaan hermoimpulssien johtavuutta. Tätä tarkoitusta varten määrätään yleensä Ipigrix..

Akuutissa polyneuropatiassa glukokortikoidien käyttö on perusteltua. Tämän luokan lääkkeistä on syytä tuoda esiin Deksametasoni.

Jos prosessiin liittyy autoimmuuninen aktiivisuus, tarvitaan plasmafereesin käyttö. Jos henkilö reagoi normaalisti fysioterapian käyttöön, voidaan käyttää sähköstimulaatiota.

Tämän ansiosta on mahdollista parantaa ääreishermojen tilaa ja palauttaa impulssien johtavuus.

Ennuste ja mahdolliset komplikaatiot

Taudin lopputulos riippuu sen muodosta ja myrkyllisten aineiden kanssa tapahtuvan kosketuksen kestosta. Ei ole vähäistä merkitystä ennusteelle hoidon aloittamisen oikea-aikaisuudella.

Akuutin polyneuropatian kehittyessä on useimmiten mahdollista saavuttaa suotuisa tulos, johon liittyy oireiden täydellinen taantuminen. Tämä on totta vain diagnoosien hyvissä ajoin ja riittävien hoitotoimenpiteiden yhteydessä.

Taudin krooninen muoto riittävän hoidolla on suhteellisen suotuisa. Asianmukaisen hoidon ansiosta on mahdollista hidastaa taudin kehittymistä merkittävästi. Ihmiset, joilla on tämä diagnoosi, voivat elää melko kauan..

Haitallinen tulos on mahdollinen akuutissa myrkytyksessä, kun suuri määrä toksiinia nautitaan. Seurauksena on munuaisten tai maksan vajaatoiminnan riski. Jos et ajoissa aloita näiden sairauksien hoitoa, on suuri kuoleman todennäköisyys.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Rikkomusten kehittymisen estämiseksi on välttämätöntä noudattaa turvallisia työolosuhteita. Käytä tätä varten suojavarusteita ja oleskelu olosuhteissa, joissa altistuminen myrkyllisille aineille kestää enintään sallitun ajan.

Endogeenisten tekijöiden suhteen on erittäin tärkeää hoitaa sairauksia, jotka voivat provosoida tämän komplikaation kehittymisen ajoissa. Lisäksi on suositeltavaa käydä paikallisella yleislääkärillä vähintään kerran vuodessa..

Myrkyllinen polyneuropatia on melko vakava sairaus, joka vaatii oikea-aikaista apua. Siksi, jos tämän häiriön oireita ilmenee, on suositeltavaa ottaa heti yhteys lääkäriin, joka valitsee sopivan hoidon.

Diabeettisen polyneuropatian kivulias muodon hoito

Diabeettinen distaalinen symmetrinen aistimoottorinen polyneuropatia (DPN) on diabeettisen neuropatian yleisin variantti, jota havaitaan yli 50%: lla tyypin 1 ja 2 diabeteksen potilaista.

Diabeettinen distaalinen symmetrinen aistimoottorinen polyneuropatia (DPN) on diabeettisen neuropatian yleisin muunnos, joka havaitaan yli 50 prosentilla potilaista, joilla on tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes mellitus [1]. DPN on toiseksi yleisin syy neuropaattiseen kipuun (NI). DPN: n esiintyvyys vaihtelee käytetyistä diagnoosikriteereistä riippuen. Oireiden perusteella diagnosoidun neuropatian esiintymistiheys on noin 25%, ja kun suoritetaan elektroneuromyografinen tutkimus, se on 100% diabeetikoilla [2].

DPN: n diagnoosi perustuu huolellisesti kerättyyn historiaan, neurologiseen tutkimukseen, elektrofysiologiseen tutkimukseen. Tyypillisiä oireita ovat ”hanhi-kohoumat”, polttaminen, jalkojen ja jalkojen kipu, öiset lihaskrampit. Neurologinen tutkimus paljastaa Akilles-refleksien heikentymisen, "sukkien" ja "käsineiden" tyypin heikentyneen herkkyyden, lisääntymisherkkyyden vähentymisen. Ennenaikaisella hoidolla ja hoidon epäonnistumisella kehittyy DPN: n komplikaatioita, kuten jalkahaavat, jotka voivat johtaa nekroosiin, gangreeniin (diabeettinen jalka) ja usein amputaatioihin. Diabetespotilaat tarvitsevat jalan vuotuisen neurologisen ja kliinisen tutkimuksen [3].

Yleisesti tunnustetaan, että pääasiallinen syy DPN: n kehitykseen on kohonnut glukoositaso [4]. Vastaavasti ainoa vahvistettu hoitomenetelmä, joka voi hidastaa ja jopa jossain määrin kääntää DPN: n etenemisen, on hyvä glykeemian hallinta potilailla, joilla on insuliiniriippuvainen diabetes. Potilailla, joilla on intensiivinen diabeteksen hoito (3 tai enemmän insuliinin injektioita päivässä tai jatkuva ihonalainen insuliini-infuusio käyttämällä insuliiniannostelijaa (HbA-taso)_1c välillä 6,5–7,5)), havaittiin merkittävää vähenemistä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden ja neuropatian kehittymisriskissä [5]. Intensiivinen hoito sulfonyyliureoilla potilailla, joilla on insuliinista riippumaton tyypin diabetes, johti myös neuropatian esiintymistiheyden ja etenemisen laskuun [6]. Kuitenkin vain normoglykemian saavuttaminen ei pysty nopeasti poistamaan DPN: n kliinisiä oireita. Tältä osin tarvitaan lisäpatogeneettistä ja oireenmukaista hoitoa, erityisesti kivun lievittämiseksi.

Alfa-lipoiinihappo (tioktinen) happo (Espa-liponi, tioktacidi, Thiogamma, Tiolept) kuuluu patogeneettisiin valmisteisiin. Nämä lääkkeet ovat kultastandardi DPN: n patogeneettisessä hoidossa. Alfa-lipoiinihappo on voimakas lipofiilinen antioksidantti. Hermokuituihin kerääntyvä tioktihappo vähentää vapaiden radikaalien pitoisuutta; lisää endoneuraalista verenvirtausta; normalisoi NO: n, verisuoniseinämän rentoutumista säätelevän aineen pitoisuuden (jos sitä on paljon, kuten diabeteksen yhteydessä, se alkaa toimia vapaana radikaalina); parantaa endoteelitoimintaa; vähentää kolesterolin kokonaismäärää, nostaa korkean tiheyden lipoproteiinien antiaferogeenisen fraktion tasoa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että alfa-lipoiinihapon käyttö annoksella 600 mg / päivä iv tai suun kautta kolmen viikon tai kuuden kuukauden ajan vähentää DPN: n pääoireita kliinisesti merkittävässä määrin, mukaan lukien kipua, parestesiaa ja tunnottomuutta [7, 8]. Katsotaan optimaaliseksi määrätä hoidon alussa suonensisäinen alfa-lipoiinihapon tippa (600 mg / 200 ml fysiologista suolaliuosta) 3 viikon ajan (15 tippaa), jota seuraa 600 mg lääkettä tablettimuodossa (kerran päivässä 30–40 minuuttia ennen ruoka) 1-2 kuukauden ajan.

Valmisteet, jotka parantavat sairastuneiden hermoston rakenteiden aineenvaihduntaa, sisältävät perinteisesti B-vitamiineja niiden neurotrooppisten ominaisuuksien vuoksi. B-vitamiini₁ osallistuu asetyylikoliinin ja B: n synteesiin₆ - välittäjäaineiden synteesissä, virityksen välittyminen. B-vitamiini₁₂ parantaa troofisia ääreishermoja. Lääkkeen Milgamma dragee korkea tehokkuus DPN: n monimutkaisessa hoidossa on osoitettu. Se koostuu 100 mg benfotiamiinista ja 100 mg pyridoksiinista. Lääkettä määrätään yksi tabletti 2-3 kertaa päivässä 3-5 viikon ajan. On tärkeää, että Milgamma sisältää benfotiamiinia, jonka lipidiliukoisuus on syy korkean tiamiinipitoisuuden saavuttamiseen veressä ja kudoksissa.

Tehokkuutta ja turvallisuusprofiilia koskevat tiedot antavat meille mahdollisuuden pitää alfa-lipoiinihappoa ja benfotiamiinia ensisijaisina lääkkeinä diabeteksen polyneuropatian patogeneettisesti suuntautuneessa hoidossa [9].

Kaksi monikeskustason, lumelääkekontrolloitua tutkimusta 1335: llä DPN-potilaalla osoitti, että asetyyli-L-karnitiinin ottaminen annoksella 1000 mg 3 kertaa päivässä 6 ja 12 kuukauden ajan vähentää merkittävästi DPN: n oireita [10]..

Patogeneettisen hoidon suunta on erittäin tärkeä ja määrää suurelta osin ennusteen. Hoito suoritetaan kuitenkin pitkillä kursseilla, eikä siihen aina liity nopeaa, selvää kliinistä paranemista. Samalla, jopa lievällä DPN: llä, voi esiintyä voimakasta kipua, mikä voi johtaa unihäiriöihin, masennukseen, ahdistukseen ja sosiaaliseen huonoon sopeutumiseen. Siksi patogeneettisen hoidon rinnalla on erittäin tärkeää suorittaa oikea-aikaista oireenmukaista NB-hoitoa.

Haluan korostaa heti, että yksinkertaisia ​​kipulääkkeitä ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä kivun hoidossa DPN: llä ei suositella niiden tehottomuuden vuoksi [11]. Valitettavasti maailmassa yli 60% NB-potilaista saa näitä lääkkeitä, mikä on mahdotonta hyväksyä ja erittäin vaarallista pitkäaikaiseen käyttöön (maha-suolikanavan, maksan ja veren komplikaatiot). Tärkeimmät lääkeryhmät NBN: n hoidossa DPN: llä ovat: masennuslääkkeet, kouristuslääkkeet, opioidit, rytmihäiriölääkkeet, paikalliset lääkkeet.

Trisykliset masennuslääkkeet (TCA) olivat ensimmäisiä lääkkeitä, joiden on osoitettu olevan tehokkaita hoidettaessa potilaita NB: llä [12]. Siitä huolimatta Venäjällä on rekisteröity vain yksi TCA - amitriptyliini, jota käytetään NB: n hoitoon (postherpetic neuralgia, DPN). Uskotaan, että TCA: n kipulääkevaikutus liittyy niiden serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estämiseen, mikä johtaa noradrenergisten ja serotonergisten järjestelmien alaspäin suuntautuvan aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä estää kipuimpulssien suorittamista keskushermoston notsiseptiivisillä reiteillä..

Serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estämisen lisäksi TCA: t estävät alfaa₁-adrenerginen, N₁-histamiini, M-kolinergiset reseptorit, mikä aiheuttaa useita vasta-aiheita ja sivuvaikutuksia, jotka rajoittavat niiden käyttöä. Sivuvaikutuksia ovat heikentynyt näkö, suun kuivuminen, sinus-takykardia, ummetus, virtsaretentio, sekavuus ja / tai muistin heikkeneminen (antikolinergiset vaikutukset); sedaatio, uneliaisuus, painonnousu (H1-histamiinivaikutukset); ortostaattinen hypotensio, huimaus, takykardia (alfa₁-adrenergiset vaikutukset) [13]. TCA: t ovat vasta-aiheisia potilailla, joilla on akuutti ja subakuutti sydäninfarkti, joilla on heikentynyt suonensisäinen johtavuus, kulmasulkeutuva glaukooma, ottaen monoaminioksidaasin estäjiä (MAOI). Näitä lääkkeitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on sepelvaltimo sydänsairaus (CHD), rytmihäiriöt, verenpainetauti, aivohalvauksen jälkeen, samoin kuin virtsaretentio tai autonominen vajaatoiminta. Tämä seikka rajoittaa merkittävästi TCA-yhdisteiden käyttöä yleisessä lääketieteellisessä käytännössä..

TCA: n (amitriptyliini, desipramiini, klomipramiini, imipramiini) tehokkuus kivultaan DPN: n hoidossa on osoitettu useissa satunnaistetuissa, plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa [14]. Tämän ryhmän yleisimmät lääkkeet, joita käytetään kivuliaiden polyneuropatioiden hoitoon, ovat amitriptyliini ja imipramiini [15]. Yleisimmin käytetty amitriptyliini. Lääkkeen alkuperäinen annos on 10-12,5 mg yöllä, sitten annosta nostetaan asteittain 10-25 mg: lla 7 päivän välein, kunnes vaikutus saavutetaan (enintään 150 mg / päivä). Päivittäinen annos otetaan kerran yöllä tai murskataan 2–3 annokseen. Samanaikaisen masennuksen yhteydessä tarvitaan yleensä suurempia lääkeannoksia. Amitriptyliini-intoleranssilla voidaan määrätä muita TCA: ita, esimerkiksi imipramiinia tai klomipramiinia. Masennuslääkityshoidon tulisi kestää vähintään 6–8 viikkoa, kun taas potilaan tulee ottaa suurin siedetty annos vähintään 1–2 viikkoa. Vaikka amitriptyliini on tehokas noin 70%: lla potilaista, joilla on NB, vakavat sivuvaikutukset rajoittavat sen käyttöä. Ennen minkään TCA: n nimittämistä, alustava EKG on pakollinen, etenkin yli 40-vuotiaille.

Jos TCA sietää huonosti, voidaan käyttää tetrasyklisiä masennuslääkkeitä (esim. Maprotiliini, 25–100 mg / päivä) tai selektiivisiä serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjiä (SSRI) (venlafaksiini, 150–225 mg / vrk tai duloksetiini, 60–120 mg / vrk). ) [kuusitoista]. Venlafaksiinin tehokkuus on toistuvasti osoitettu tutkimuksissa, joissa on mukana DPN-potilaita [17, 18], vaikka sillä ei ole TCA: ille ominaisia ​​postsynaptisia vaikutuksia (vaikutus M-kolinergisiin reseptoreihin, alfa-adrenergisiin ja histamiinireseptoreihin). Tämä tekee lääkkeestä turvallisempaa kuin TCA: t. Analgeettisen vaikutuksen alkaminen havaittiin jo toisella hoitoviikolla [19].

Siksi venlafaksiini on tehokas, turvallinen, hyvin siedetty lääke DPN: n hoidossa. Kolme monikeskusta, satunnaistettu, kaksoissokkotettu, plasebokontrolloitu tutkimus, joka kesti 12 - 13 viikkoa, osoitti duloksetiinin tehokkuuden annoksella 60 - 120 mg / päivä potilaille, joilla oli kivulias DPN. Tutkimuksien tuloksena kivun voimakkuuden lasku 50%: lla duloksetiinihoidon aikana (riippumatta käytetystä annoksesta) havaittiin 41%: lla potilaista, kun taas 24%: lla plaseboa saaneista potilaista [20].

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) (fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami, eskitalopraami) aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia, mutta niillä on vähemmän selvä kipulääkevaikutus, joka selittyy sillä, että noradrenergiseen tarttumiseen ei ole suoraa vaikutusta. Ne on tarkoitettu pääasiassa tapauksiin, joissa kipu liittyy masennukseen, eikä potilas siedä muita masennuslääkkeitä [16]..

Koska NB: hen liittyy usein masennus, on tärkeää valita lääke, joka vaikuttaa tehokkaasti tähän psykopatologiseen tilaan ja jolla on hyvä turvallisuusprofiili. Yksi näistä lääkkeistä on pipofesiini (Azafen) [21]. Masennuslääkemekanismi perustuu serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton valinnaiseen estymiseen, mikä johtaa niiden pitoisuuden lisääntymiseen keskushermostossa. Lääkkeellä ei ole kardiotoksisia ominaisuuksia. Antikolinergisen vaikutuksen puutteen vuoksi Azafenia voidaan määrätä potilaille, joilla on glaukooma ja muut sairaudet, joissa antikolinergistä vaikutusta omaavien lääkkeiden, kuten imipramiini ja amitriptyliini, käyttö on vasta-aiheista. Ilmeisten sivuvaikutusten puuttumisen ansiosta voit määrätä lääkettä somaattisista sairauksista kärsiville potilaille ja vanhuksille, etenkin avohoidossa.

Kivulias DPN: n hoidossa käytetyistä kouristuslääkkeistä tehokkaimpia ovat gabapentiini (Neurontin) ja pregabaliini (Lyrics) [22, 23]. Gabapentiinin ja pregabaliinin vaikutusmekanismi perustuu ilmeisesti kykyyn sitoutua perifeeristen aistineuronien jännitteestä riippuvien kalsiumkanavien alfa-2-delta-alayksiköihin. Tämä johtaa vähentyneeseen kalsiumin kulkeutumiseen presynaptiseen neuroniin, mikä johtaa vähentyneiden pääkipuvälittäjien (glutamaatin, norepinefriinin ja aineen P) vapautumiseen ylikuormitettujen neuronien toimesta, johon liittyy kivun vähentyminen. Molemmilla lääkkeillä on hyvä sietokyky ja korkea tehokkuus, jotka havaittiin jo ensimmäisellä hoitoviikolla. Yleisimmät haittavaikutukset ovat huimaus ja uneliaisuus. Gabapentiinin alkuperäinen annos on 100-300 mg yöllä. Sitten päivittäistä annosta nostetaan vähitellen 3–5 päivän välein 100–300 mg: lla, vaihtamalla kolmenkertaiseen annokseen.

Keskimääräinen tehokas annos on 1800 mg / päivä (600 mg 3 kertaa päivässä), suurin - 3600 mg / päivä. Gabapentiiniannoksen titraaminen voi kestää 2–8 viikkoa. Ennen kuin päätetään, että lääke on tehoton, sen suurin siedettävä annos tulee ottaa 1-2 viikon ajan. Tehokkuuden ja turvallisuuden kannalta pregabaliini vastaa suunnilleen gabapentiinia, mutta toisin kuin gabapentiiniin, sillä on lineaarinen farmakokinetiikka, mikä varmistaa lääkepitoisuuden muutosten ennustettavuuden veriplasmassa verrattuna annokseen. Preagabaliinin päivittäisten annosten alue on 150–600 mg / päivä kahdessa annoksessa.

Kivultaan DPN: n hoidossa aloitusannos voi olla 150 mg / päivä. Vaikutuksesta ja siedettävyydestä riippuen annosta voidaan nostaa 300 mg: aan / päivä 3–7 päivän kuluttua. Tarvittaessa voit nostaa annoksen maksimiin (600 mg / päivä) 7 päivän välein. Lääkkeen käytöstä saatujen kokemusten mukaan lopettaa tarvittaessa lääkkeen käytön pienentäminen vähitellen viikon kuluessa. Pregabaliini imeytyy nopeammin vereen ja sen hyötyosuus on korkeampi (90%) verrattuna gabapentiiniin (33–66%). Seurauksena lääke on tehokas pieninä annoksina, ja sillä on harvempi haittavaikutusten esiintyvyys ja vakavuus, etenkin sedaatio [22, 23].

Opioidien käyttö kivun oireyhtymien hoidossa on mahdollista vain, jos muiden lääkkeiden vaikutusta ei ole. Opioidien joukossa oksikodonin annos 37–60 mg / vrk [24] ja tramadolin (lääke, jolla on alhainen affiniteetti opioidi μ -reseptoreihin ja samalla serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjä), todettiin olevan tehokkaimpia kivuliaan DPN: n hoidossa. Tramadolihoito alkaa 50 mg: n annoksella yöllä (tai 25 mg: lla 2 kertaa päivässä). 5-7 päivän kuluttua annos nostetaan 100 mg: aan / päivä. Lisää tarvittaessa annosta 100 mg: aan 2–4 kertaa päivässä. Koehoidon tramadolilla tulisi kestää vähintään 4 viikkoa [25]. Opioideja arvostetaan niiden kipulääkkeistä, mutta tämän luokan lääkkeet aiheuttavat kehossa erittäin voimakkaita ja vaarallisia sivuvaikutuksia..

Tramadolin ja parasetamolin (Zaldiar) yhdistelmä vähentää tramadolin annosta ja siten sivuvaikutusten riskiä uhraamatta kipulääkettä. Kahden lääkkeen yhdistelmällä, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (parasetamolin kipulääkevaikutusmekanismi voi liittyä estävään vaikutukseen prostaglandiinien keskussynteesissä, mahdollisesti johtuen COX-3: n estämisestä), syntyy synergistinen vaikutus. Riittävää kipulääkettä lääkekompleksin käytön yhteydessä havaitaan 1,5–3 kertaa useammin kuin käytettäessä kutakin yhdistettä sopivina annoksina.

Lisäksi parasetamolille ja tramadolille on ominaista komplementaarinen farmakokineettinen profiili, jonka takia lääke alkaa toimia nopeasti - 15–20 minuutin kuluttua (parasetamolin takia) ja ylläpitää pitkään kipua lievittävää vaikutusta (tramadolista johtuen) [26]. Zaldiar sisältää pienen annoksen tramadolia (yksi tabletti sisältää 37,5 mg tramadolia ja 325 mg parasetamolia), joten sen käytön sivuvaikutukset ovat vähemmän yleisiä kuin tramadolia käytettäessä. Lääkkeen tarkoitus ei vaadi pitkää annoksen titrausta, hoito voidaan aloittaa annoksella 1-2 tablettia päivässä, seuraavana annos voidaan nostaa 4 tablettiin päivässä.

Oraalinen rytmihäiriölääke Mexiletine kuuluu myös anestesteihin. Uskotaan, että meksiletiini estää natriumkanavia, vakauttaen siten neuronien kalvon ja estävän kivuimpulssien siirron. Testit meksiletiinin käytöstä NB: ssä antavat ristiriitaisia ​​tuloksia. Joissakin tapauksissa meksiletiini vähentää merkittävästi kipua, varsinkin kun sitä käytetään suurina annoksina. Sivuvaikutuksia esiintyy kuitenkin usein, etenkin maha-suolikanavasta. Lääkettä tulee käyttää varoen, jos sydämen patologia on ollut aiemmin tai jos EKG-tutkimuksessa havaitaan poikkeavuuksia [27].

Useissa tutkimuksissa osoitettiin, että paikallispuudutusaineiden (voiteet, geelit ja laastari (Versatis), jonka pitoisuus oli 5% lidokaiinia, tai valmisteiden, jotka perustuvat kuumapippuriuutteisiin - kapsaisiiniin) käyttö oli tehokasta DPN: n kivullisen muodon hoidossa [27, 28]. Lidokaiinin vaikutus perustuu natriumionien kuljetuksen estämiseen perifeeristen hermosolujen kalvon läpi, minkä seurauksena solukalvo stabiloituu, toimintapotentiaalin leviäminen hidastuu ja siksi kipu vähenee. Haittavaikutuksista voidaan havaita paikallinen ihon ärsytys käyttöalueella, joka yleensä katoaa hieman ja nopeasti. Kapsaisiinivalmisteiden vaikutus perustuu P-aineen ehtymiseen aistikuitujen päätteissä. Palaminen, punoitus ja kutina levityskohdassa ovat yleisimmät sivuvaikutukset; kipua todetaan usein ensimmäisellä käyttökerralla.

Yhtään lääkettä ei kuitenkaan voida pitää ainoana lääkityksenä kivun hoidossa DPN: ssä [29]. Usein on tapauksia, joissa minkä tahansa yllä mainitun rahoituksen käyttö ei ole riittävän tehokasta, ja huumeiden yhdistelmä on tarpeen. Siksi, vaikka potilaan samanaikaisesti käyttämien lääkkeiden lukumäärää tulisi yleensä yrittää rajoittaa, DPN: n kanssa käytettävää NB: tä voidaan useimmissa tapauksissa hallita vain kahden tai useamman lääkkeen yhdistelmällä. On irrationaalista määrätä heti useiden aineiden yhdistelmä: Aluksi tulisi kokeilla yhtä lääkettä, ja vasta sen jälkeen kun on varmistettu, että tämän potilaan sietämissä annoksissa sillä on vain osittainen vaikutus, siihen tulisi kiinnittää seuraava lääke, jolla on yleensä erilainen vaikutusmekanismi..

Kliinisessä käytännössä masennuslääke ja kouristuslääke yhdistetään usein, kouristuslääke tramadolin tai Zaldiarin kanssa. On suositeltavaa välttää tramadolin (erityisesti suurten annosten) yhdistämistä MAOI-, SSRI- ja SSRI-lääkkeisiin, koska tällainen yhdistelmä voi provosoida serotoniinioireyhtymän. Tramadolia tulee määrätä varoen yhdessä trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa (serotoniinioireyhtymän riskin vuoksi) [30].

Ei-farmakologisiin DPN: n hoitomenetelmiin kuuluvat psykoterapia, balneoterapia, hyperbaarinen hapetus (1,2–2 atm.), Fototerapia, magnetoterapia, elektroforeesi, diadynaamiset virrat, pareettisten lihasten sähköstimulaatio, perkutaaninen elektroneurostimulaatio, akupunktio. Niiden käytön vasta-aihe on vakava potilaan tila, joka johtuu somaattisesta patologiasta ja / tai aineenvaihdunnan vakavasta dekompensaatiosta. Useat kirjoittajat ovat osoittaneet kivuliaan diabeettisen neuropatian hoitamiseen käytetyn selkärangan sähköisen stimulaation korkean tehokkuuden [31]. Stimulanttien implantointi tapahtuu pääsääntöisesti potilailla, joilla on kipu-oireyhtymiä, jotka eivät kestä farmakoterapiaa..

Yhteenvetona on huomattava, että jokaisen potilaan hoidon tulee olla henkilökohtaista ottaen huomioon kliiniset piirteet sekä komorbidisten sairauksien esiintyminen (ahdistus, masennus, sisäelinten sairaudet jne.). Lääkkeitä valittaessa välittömän kipulääkevaikutuksen lisäksi tulee ottaa huomioon valitun lääkkeen muut positiiviset vaikutukset (ahdistuksen, masennuksen vähentäminen, unen ja mielialan parantaminen) samoin kuin sen sietokyky ja vakavien komplikaatioiden mahdollisuus..

Useat kirjoittajat suosittelevat ensisijaisia ​​lääkkeitä TCA: ien ja gabapentiinin tai pregabaliinin kivullisten muotojen hoidossa. Toisen linjan lääkkeisiin kuuluvat SSRI: t - venlafaksiini ja duloksetiini. Ne ovat vähemmän tehokkaita, mutta turvallisempia, niillä on vähemmän vasta-aiheita kuin TCA: t, ja niitä tulisi suosia hoidettaessa potilaita, joilla on kardiovaskulaarisia riskitekijöitä. Kolmannen linjan lääkkeisiin kuuluvat opioidit. Heikompaa vaikutusta omaaviin lääkkeisiin kuuluvat kapsaisiini, meksiletiini, okskarbatsepiini, SSRI: t, topiramaatti, memantiini, mianseriini [32].

Kirjallisuus

1. Strokov I. A., Strokov K. I., Akhmedzhanova L. L., Albekova J. S. Tioktahappo diabeteksen polyneuropatian hoidossa // Vaikea potilas. Arkisto. 2008. Nro 12. P. 19–23.
2. Galieva O. R., Janashia P. Kh., Mirina E. Y. Neuropaattisen neuropatian hoito // International Neurological Journal. 2008. nro 1. S. 77–81.
3. American Diabetes Association. Ennaltaehkäisevä jalkahoito diabeetikoilla // Diabeteshoito. 2002. nro 25 (tarvike 1). S. 69–70.
4. Feldman E. L., Russell J. W., Sullewan K. A., Golovoy D. Uusia näkemyksiä diabeettisen neuropatian patogeneesistä // Curr. Opin. Neurol. 1999. Voi. 12, nro 5. P. 553–563.
5. Retinopatia ja nefropatia tyypin 1 diabeetikoilla neljä vuotta intensiivisen terapian tutkimuksen jälkeen. Diabeteskontrollien ja komplikaatioiden tutkimus / Diabetesinterventioiden ja komplikaatioiden epidemiologian tutkimusryhmä // N. Engl. J. Med. 2000. Voi. 342, nro 6. P. 381–389.
6. Intensiivinen verensokerin hallinta sulfonyyliureoilla tai insuliinilla verrattuna tavanomaiseen hoitoon ja komplikaatioiden riski tyypin 2 diabeteksen potilailla (UKPDS 33). Ison-Britannian mahdollisen diabeteksen tutkimusryhmä // Lancet. 1998. Voi. 352 (9131). S. 837–853.
7. Bregovsky V. B. Alaraajojen diabeettisen polyneuropatian kivun muodot: nykyiset näkemykset ja hoitovaihtoehdot (kirjallisuuskatsaus) // Kipu. 2008. nro 1 (18). S. 29–34.
8. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et ai. Oraalihoito alfa-lipoiinihapolla parantaa oireenmukaista diabeettista polyneuropatiaa: SYDNEY 2 -koe // Diabeteshoito. 2006. Voi. 29. P. 2365–2370.
9. Varkonyi T., Kempler P. Diabeettinen neuropatia: uudet hoitostrategiat // Diabetes, liikalihavuus ja aineenvaihdunta. 2008. Voi. 10. P. 99–108.
10. Sima A. A. F., Calvani M., Mehra M. et ai. Asetyylil L-karnitiini parantaa kipua, hermojen uudistumista ja värähtelyn havaitsemista potilailla, joilla on krooninen diabeettinen neuropatia // Diabeteshoito. 2005. Voi. 28. s. 96–101.
11. Levin O. S. Kipuhoito polyneuropatioilla // Vaikea potilas. 2007. Nro 4. P. 27–32.
12. Saarto T., Wiffen P. J. Neuropaattisen kivun masennuslääkkeet // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Voi. 4: CD005454.
13. Bennet M. (toimitettu). Neuropaattinen kipu. Oxford University Press, 2006.176 s.
14. Sindrup S. H., Otto M., Finnerup N. B. et ai. Masennuslääkkeet neuropaattisen kivun hoidossa // Basic ja Clin. Pharm. ja siellä. 2005. Voi. 96. s. 399–409.
15. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. Kipuisen diabeettisen perifeerisen neuropatian esiintyvyys, vaikeusaste ja vaikutukset tyypin 2 diabeteksessa // Diabetes Care. 2006. Voi. 29. P. 1518–1522.
16. Fennerup N. B., Otto M., McQuay N. J. Neuropaattisen kivun hoidon algoritmi // Kipu. 2005. V. 118. P. 289–305.
17. Jann M. W., Slade J. H. Masennuslääkkeet kroonisen kivun ja masennuksen hoitoon // Farmakoterapia. 2007. Voi. 27, nro 11. P. 1571-1587.
18. Rowbotham M. C., Goli V., Kunz N. R. et ai. Venlafaksiini pidentää vapautumista kivullisen diabeettisen neuropatian hoidossa: sokea, plasebokontrolloitu tutkimus // Kipu. 2004. Voi. 110. P. 697–706.
19. Kadiroglu A. K., Sit D., Kayabasi H. et ai. Venlafaksiini-HCl: n vaikutus kivuliaan perifeeriseen diabeettiseen neuropatiaan tyypin 2 diabetes mellituspotilailla // J. Diabetes Complications. 2008. Voi. 22, nro 4. P. 241–245.
20. Wernicke J. F., Pritchett Y. L., D'Souza D. N. et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus duloksetiinista diabeettisen perifeerisen neuropaattisen kivun yhteydessä // Neurologia. 2006. Voi. 67. P. 1411 - 1420.
21. Andreeva N.I., Asnina V.V., Liberman S.S. Kotimaan masennuslääkkeet. Azafen // Chem. päiväkirja 2000. T. 5. P. 16–20.
22. Arezzo J. C., Rosenstock J., LaMoreaux L., Pauer L. Pregabaliinin tehokkuus ja turvallisuus 600 mg / vrk kivuliaan diabeettisen perifeerisen neuropatian hoidossa: kaksoissokkoutettu, lumelääkekontrolloitu tutkimus // BMC Neurol. 2008. Voi. 8. P. 33.
23. Backonja M., Glanzman R. L. Neuropaattisen kivun annostelu Gabapenttilla: todisteet satunnaistetuista, plasebokontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista // Clin. Ther. 2003. Voi. 25. s. 81–104.
24. Gimbel J. S., Richrds P., Portenoy R. K. Kontrolloidusti vapauttava oksikodoni diabeettisen neuropatian kivun vuoksi. Arandomisoitu kontrolloitu tutkimus // Neurologia. 2003. Voi. 60. P. 927–934.
25. Dworkin R. H. Neuropaattisen kivun edistys // Arch. Neurol. 2003. V. 60. P. 1524-1534.
26. Medve R., Wang J., Karim S. Tramadol- ja asetaminofeenitabletit hammaskipuihin // Anestesian eteneminen. 2001. V. 23. s. 34–37.
27. Danilov A. B., Davydov O. S. Neuropaattinen kipu. M.: Borges, 2007,192 s.
28. Levin O. S. Polyneuropathy. M.: MIA, 2006,496 s.
29. Chong M. S., Hester J. Diabeettinen kivulias neuropatia: nykyiset ja tulevat hoitomuodot // Lääkkeet. 2007. Voi. 67, nro 4. P. 569–585.
30. Barbano R. L., Herrmann D. N., Hart-Gouleau S. et ai. 5-prosenttisen lidokaiinilaastarin tehokkuus, siedettävyys ja vaikutus elämänlaatuun diabeettisessa polyneuropatiassa // Arch. Neurol., 2004. V. 61. s. 914–918.
31. Daousi C., Benbow S. J., MacFarlane I. A. Selkäytimen sähköinen stimulaatio kroonisen tuskallisen diabeettisen neuropatian pitkäaikaishoidossa // Diabet. Med. 2005. Voi. 22. P. 393–398.
32. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et ai. EFNS-ohjeet neuropaattisen kivun farmakologisesta hoidosta // European Journal of Neurology. 2006. Voi. 13. s. 1153–1169.

* Ensimmäinen MGMU niitä. I. M. Sechenov, ** MONIKI heidät. M.F. Vladimirsky, Moskova

Nykyaikaiset lähestymistavat diabeteksen polyneuropatian hoitoon

* Vaikutuskerroin vuodelle 2018 RSCI: n mukaan

Lehti sisältyy korkea-arvoisen todistuskomission vertaisarvioitujen tieteellisten julkaisujen luetteloon.

Lue uudesta numerosta

Artikkelissa esitellään nykyaikaisia ​​lähestymistapoja diabeettisen polyneuropatian hoidossa

Sitaatiota varten. Umerova A.R., Dorfman I.P., Orlova E.A. Nykyaikaiset lähestymistavat diabeettisen polyneuropatian hoitoon // rintasyöpä. 2015. Nro 26. S. 1538-1542.

Perifeeriselle neuropatialle on tunnusomaista ääreishermokuitujen hajavaurio. Yleisin syy tähän patologiaan on diabetes mellitus (DM). Joten 30–90%: lla diabetespotilaista on tämä komplikaatio [22, 30]. Äskettäin todetun tyypin 2 diabeteksen yhteydessä diabeettinen neuropatia diagnosoidaan 14–20%: lla potilaista ja diabeteksen kesto yli 15 vuotta 50–70%: lla potilaista [14].
Sensomotorinen diabeettinen polyneuropatia on diabeettisen neuropatian yleisin tyyppi ja sillä on suurin lääketieteellinen ja sosiaalinen merkitys. Moskovassa asuvien diabetespotilaiden populaatiossa se on havaittu yli 50 prosentilla [4]. 16–34% diabetespotilaista valittaa neuropaattisen kivun oireista, useimmiten nämä ovat tyypin 2 diabetespotilaita, naisia ​​ja Etelä-Aasian asukkaita [16, 30, 32]. Kivuliaan diabeettisen neuropatian oireet voivat olla kivuliaita, aiheuttaa unihäiriöitä, ahdistusta ja häiritä potilaan normaalia elämäntapaa [24]. Diabeettinen neuropatia heikentää merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja on yksi tärkeimmistä syistä potilaiden vammaisuuteen, mikä johtaa terveydenhuollon kustannusten nousuun [30]. On todettu, että 40–70% kaikista ei-traumaattisista amputaatioista tapahtuu diabeetikoilla, joten on erittäin tärkeää diagnosoida neuropatia ajoissa ja ryhtyä asianmukaisiin ehkäisy- ja hoitotoimenpiteisiin [3]..
Diabeettista polyneuropatiaa sairastavien potilaiden hoito perustuu 3 perusperiaatteeseen: glukoositasojen hallinta, muut aineenvaihduntahäiriöt ja riskitekijöiden korjaus, patogeneettinen hoito ja oireenmukainen hoito. Patogeneettinen terapia on tarkoitettu taustalla oleviin patofysiologisiin prosesseihin hermokuitujen vaurioiden estämiseksi ja diabeettisen polyneuropatian etenemisen hidastamiseksi. Oireenmukaista hoitoa käytetään kivun lievittämiseen ja fyysisen ja psykologisen tilan normalisointiin [1, 30].
Diabeettisen polyneuropatian patogeneesi on monimutkainen ja johtuu monien tekijöiden vuorovaikutuksesta, joihin sisältyy erilaisia ​​aineenvaihdunta-, verisuoni-, autoimmuuni-, geneettisiä ja muita häiriöitä [8].
Diabeettisen neuropatian kehitysmalli on tällä hetkellä monivaiheinen prosessi, joka sisältää patogeneettisten mekanismien kaskadin:
1. Glukoosimuutoksen polyolireitin aktivointi aldoosireduktaasi-entsyymin avulla, Na + / K + -ATPaasin aktiivisuuden vähentyminen. Aldoosireduktaasiaktiivisuuden lisääntymiseen liittyy soluissa osmoottisesti aktiivisten substraattien, kuten sorbitolin ja fruktoosin, muodostumisen ja kertymisen lisääntyminen [5, 14]. Polyolireitti aktivoituu vain hyperglykemian olosuhteissa. Koska sorbitoli on voimakas osmoregulaattori, se kertyy kudoksiin, mukaan lukien Schwann-solut, aiheuttaen niiden turvotusta, turvotusta ja kuoleman. Glukoosimuutoksen polyolireitin aktivointi voi vaikuttaa intraneuraalisen verenvirtauksen tilaan, mikä johtaa sen vähentymiseen, kroonisen hypoksian kehittymiseen ja seurauksena hermojen rakenteellisiin muutoksiin, mikä johtaa heikentyneisiin hermojen toimintaan [8].
Sorbitolin kertyminen johtaa myös myo-inositolin ja tiamiinin pitoisuuden vähenemiseen hermossa ja kalvon Na + / K + -ATPaasin aktiivisuuden heikkenemiseen [4]. Na + / K + -ATPaasin aktiivisuuden heikkeneminen aiheuttaa viiveen natriumissa ja nesteessä, myeliinivaipan turvotuksen, aksiaalisten glia-solujen määrän vähenemisen ja perifeeristen hermojen rappeutumisen. Mioinositolipitoisuuden lasku johtaa fosfoinositolin (hermosolujen kalvojen komponentin) synteesin vähenemiseen, mikä viime kädessä myötävaikuttaa energian metabolian ja heikentyneen hermoimpulssin heikkenemiseen [10, 11].
Aldoosireduktaasin aktiivisuuden lisääntyminen estää NO: n muodostumista, mikä johtaa heikentyneeseen hermoston verentoimitukseen. Sorbitolin ja typpioksidin lisäksi prostaglandiinit osallistuvat diabeettisen neuropatian kehitykseen, jonka aineenvaihduntahäiriö lisää kudoksen hypoksiaa. Prostaglandiinien, jotka ovat voimakkaita verisuonia laajentavia aineita, synteesin väheneminen johtaa intraneuraalisten suonien kaventumiseen, verihiutaleiden aggregaatioon, mikrovaskulaarisen iskemian lisääntymiseen ja endoneuraaliseen hypoksiin. Lisäksi jotkut prostaglandiinit alentavat notsiseptiivistä kynnysarvoa ja osallistuvat kipuimpulssin tuottamiseen [8].
2. Ei-entsymaattinen proteiinien glykaatio. Tämä diabeettisen neuropatian patogeneesin teoria perustuu glukoosin, fruktoosin ja galaktoosin kykyyn ryhtyä glykosylaatioreaktioihin proteiinien aminoryhmien, lipidirakenteiden ja nukleiinihappojen kanssa [14]. Tämä vuorovaikutus johtaa liiallisen glykaation lopputuotteiden muodostumiseen (edistyneet glykaation lopputuotteet, AGE: t). AGE: ien keskeinen ominaispiirre on niiden kyky olla vuorovaikutuksessa neuronien, kellarimembraanien, myeliinin ja monien muiden solurakenteiden sytoskeleton proteiinien kanssa, mikä johtaa demyelinaatioon, endoneuraaliseen hypoksiin, heikentyneeseen hermojen regeneraatioon, aksonaaliseen surkastumiseen, heikentyneeseen aksonaalikuljetukseen ja lopuksi neuronien rappeutumiseen..
On huomattava, että lopullisten glykaatiotuotteiden tason nousu tapahtuu eksogeenisesti ja endogeenisesti. Ensimmäisessä tapauksessa - ruoalla, joka on valmistettu korkeassa lämpötilassa, samoin kuin tupakoinnista. Endogeeninen polku AGE: ien muodostumiseen liittyy hyperglykemiaan [4].
3. Rasvahappojen metabolian rikkominen. Ominaista on gammalinoleenihappojen ja arakidonihappojen vaihdon rikkominen ja seurauksena vasoaktiivisten aineiden metabolian muutos, joka johtaa endoneuraalisen verenvirtauksen laskuun.
4. Neurotrofiset häiriöt. Neurotrofisten tekijöiden ja / tai niiden reseptoreiden heikentynyt synteesi [14].
5. Hapettava stressi. Kroonisen hyperglykemian tila johtaa vapaiden radikaalien liialliseen muodostumiseen, neuronien proteiini- ja lipidirakenteiden vaurioitumiseen, hermosolujen heikentyneeseen energiametaboliaan, kroonisen endoneuraalisen hypoksian kehittymiseen ja johtavuuden heikkenemiseen. Liiallisella peroksidaatiotuotteiden muodostumisella on haitallisia vaikutuksia neuronien tasolla suoraan tai epäsuorasti heikentyneen sisäisen verenvirtauksen kautta, koska verisuonten endoteeli on erityisen herkkä niiden vaikutukselle. Vapaiden radikaalien tuotannon lisääntymiseen liittyy endogeenisten antioksidanttien puolustusjärjestelmien tehokkuuden heikkeneminen. Patologiset häiriöt muodostavat noidankehän. Endoneuraalinen mikroangiopatia ja aksonaalinen hypoksia johtavat lisääntyneeseen hapettumisstressiin, mikä puolestaan ​​voi aiheuttaa neurovaskulaarisia vaurioita. Edellytykset vapaiden radikaalien liialliselle muodostumiselle ovat: hypoksia, hapettumisenestoaineiden vähentyminen, glukoosin automaattinen hapettuminen, polyolisiirron aktivointi [14, 15].
Nousevat aineenvaihduntahäiriöt johtavat toiminnallisiin muutoksiin ja neurofysiologisiin poikkeavuuksiin. Prosessin eteneminen ilmaistaan ​​neuronien rakenteellisten muutosten ja hermostoapoptoosin kehityksessä [5].
Diabeettisen neuropatian patogeneesin monitekijäinen luonne tekee erilaisista lähestymistavoista tämän patologian hoidossa perustelun. Diabetesin pääasiallisena oireena on krooninen hyperglykemia, joka indusoi aineenvaihduntahäiriöiden ketjun elimissä ja kudoksissa, joten hiilihydraattien metabolian korjaus on ensisijaisen tärkeää diabeteksen komplikaatioiden, mukaan lukien diabeettinen neuropatia, hoidossa. Akuutin hyperglykeemisen kivun polyneuropatian tapauksissa euglysemisen tilan palauttaminen johti neurologisten oireiden taantumiseen [8]. Kroonisen hyperglykemian ja diabeettisen neuropatian välinen suhde on osoitettu useissa havainnollisissa tutkimuksissa [29, 30].
Monikeskuksisen satunnaistetun tutkimuksen (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT) tulokset, samoin kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa esiintyvän diabeteksen potilaiden tutkimuksen tulokset (Yhdistyneen kuningaskunnan Prospective Diabetes Study, UKPDS) osoittivat kroonisen hyperglykemian merkitystä tämän taudin myöhäisten komplikaatioiden kehittymisessä. DCCT: n mukaan intensiivinen insuliinihoito vähentää tyypin 1 diabeteksen potilaiden neuropatian kliinisten oireiden riskiä 64 prosentilla viiden vuoden kuluttua tiukan aineenvaihdunnan valvonnan alkamisesta [8]. Samalla tavalla diabeteksen interventioiden ja komplikaatioiden epidemiologia osoitti neuropatian esiintymisen vähentyneen tyypin 1 diabeteksen potilailla, jotka saivat intensiivistä insuliinihoitoa [17, 30]. Tyypin 2 diabeteksen potilailla glykeemisen kontrollin tehostamisen merkitys diabeettisen neuropatian ehkäisyssä ja hoidossa vaikuttaa epäselvältä, koska tutkimukset osoittavat ristiriitaisia ​​tuloksia.
Äskettäinen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten metaanalyysi ei paljastanut intensiivisen glykeemisen kontrollin merkittävää hyötyä neuropatian vähentämisessä tyypin 2 diabeetikoilla [20, 30]. Tätä päätelmää tukivat Cochrane-katsauksen tiedot, jotka eivät osoittaneet merkittävää paranemista neuropatiassa tyypin 2 diabeteksen potilailla intensiivisen glykeemisen kontrollin takia [23, 30]. Suurinta osaa tyypin 2 diabeteksen potilailla suoritetuista tutkimuksista ei kuitenkaan ollut erityisesti suunniteltu tutkimaan intensiivisen glykeemisen kontrollin vaikutusta diabeettiseen polyneuropatiaan, ja ne sisälsivät vain neuropatian alkuarvioinnin [30]..
Glykeemisiä tavoitteita ei aina ole mahdollista saavuttaa ja ylläpitää. Hiilihydraattimetabolian tiukkaa hallintaa monilla potilailla ei voida saavuttaa, koska siihen liittyy hypoglykeemisten tilojen lisääntyminen, mikä puolestaan ​​voi aiheuttaa neuropatian kehittymisen. Siksi myös hyperglykemian indusoimien patobiokemiallisten prosessien korjaus on tarpeen [4, 8].
Koska glukoosimuunnoksen polyolireitin aktivoiminen merkitsee diabeettisen neuropatian patogeneesissä aldoosireduktaasi-entsyymiä käyttämällä, tämän entsyymin inhibiittoreita on ehdotettu estämään tämä komplikaatio. Useita näistä lääkkeistä tutkittiin, mutta suurimmalla osalla niistä oli merkittäviä sivuvaikutuksia ja rajoitettu tehokkuus [19, 28]. Epalrestaattialdoosireduktaasin estäjä osoitti neuropaattisten oireiden paranemista potilailla, joiden turvallisuusprofiili oli hyväksyttävä. Kolmen vuoden satunnaistettu tutkimus vahvisti epalrestaatin ehkäisevän roolin diabeettisen neuropatian kehittymisessä [26, 30].
Äskettäin on kerätty paljon todisteita AGE: ien tärkeästä roolista diabeettisen perifeerisen neuropatian etiologiassa. Hyperglykemian olosuhteissa lopulliset glykaatiotuotteet kerääntyvät diabetespotilaiden ääreishermoihin. AGE: ien muodostumista vähentävien lääkkeiden käyttö parantaa hermon johtavuutta ja palauttaa hermosolujen verenhuollon. On todistettu, että tiamiiniriippuvainen transketolaasientsyymi estää AGE: ien muodostumisen, entsyymi, joka vähentää glukoosimetabolian pentoosifosfaattireittiä. Tiamiinin lisääminen voi lisätä merkittävästi tämän entsyymin aktiivisuutta ja ohjata glukoosia pentoosifosfaattireittiä pitkin, estäen siten sen pääsyn vaihtoehtoisen aineenvaihdunnan reitille ja siten välttämään vaurioita hermosoluissa [4, 7, 12]..
Lisäksi tiamiini (B1-vitamiini) muuttuu ihmiskehossa fosforylaatioprosessien seurauksena kokarboksylaasiksi, joka on koentsyymi, osallistuu moniin entsyymireaktioihin, sillä on tärkeä rooli hiilihydraatti-, proteiini- ja rasva-aineenvaihdunnassa ja se osallistuu aktiivisesti synapsien hermoston viritysprosesseihin. [yksitoista]. Tiamiini vähentää hermokuidun rappeuttavia prosesseja, parantaa verenkiertoa kudoksissa, lisää ATP: n määrää [2]. Tiamiinin lisäksi diabeteksen polyneuropatian hoidossa käytetään myös muita vitamiineja. Diabeetikoilla on paljon suurempi riski saada hyvvitaminoosi kuin ihmisillä, joilla ei ole tätä tautia. Syynä tähän on verensokerin hallinta, joka vaatii jatkuvaa tiukkaa ruokavalion noudattamista, mikä voi johtaa epätasapainoiseen vitamiinien saanniin [5]. Diabetesta puuttuu monia vitamiineja ja mineraaleja, mutta diabeteksen polyneuropatian hoidossa tärkein rooli on B-ryhmän vitamiinien puutteen poistamisella, joita kutsutaan myös neurotropipeiksi. Nämä vitamiinit ovat koentsyymejä, jotka osallistuvat erilaisiin biokemiallisiin prosesseihin, parantavat hermosolujen energiaa ja estävät proteiiniglykaation lopputuotteiden muodostumisen [11]. Tiamiinin lisäksi pyridoksiiniin ja syanokobalamiiniin viitataan myös neurotrooppisina vitamiineina..
Pyridoksiini (B6-vitamiini) on välttämätöntä keskus- ja ääreishermoston normaalille toiminnalle. Se on yli 100 entsyymin kofaktori, ja kykynsä säädellä aminohappojen aineenvaihduntaa ansiosta se normalisoi proteiinien aineenvaihduntaa, sillä on antioksidanttivaikutus, lisää solun sisäisiä magnesiumvarantoja, joilla on myös tärkeä tehtävä hermoston aineenvaihdunnassa ja tukee kuljetusproteiinien synteesiä aksiaalisissa sylintereissä. Osallistuu myös monien välittäjäaineiden, kuten dopamiinin, norepinefriinin, adrenaliinin, histamiinin ja y-aminovoihapon biosynteesiin. Pyridoksiinin puutos johtaa distaalisen symmetrisen, pääasiassa aistinvaraisen polyneuropatian esiintymiseen, joka ilmenee tunnottomuudena ja parestesiana "neulojen torjumisen" muodossa [11, 12].
Syaanikobalamiini (B12-vitamiini) on välttämätön veren normaalimuodostukseen ja punasolujen kypsymiseen, ja se on myös mukana monissa biokemiallisissa reaktioissa, jotka varmistavat kehon elintärkeän toiminnan: metyyliryhmien (ja muiden yhden hiilen fragmenttien) siirrossa, nukleiinihappojen, proteiinien synteesissä, aminohappojen, hiilihydraattien, lipidien vaihdossa. Sillä on myönteinen vaikutus hermoston prosesseihin (nukleiinihappojen synteesi ja aivojen ja fosfolipidien lipidikoostumus). Syanokobalamiinin - metyylikobalamiinin ja adenosyylikobalamiinin koentsyymimuodot ovat välttämättömiä solujen lisääntymiselle ja kasvulle [11]. Diabeettisen polyneuropatian ehkäisy- ja hoitoprosessissa on myös tärkeää ottaa huomioon diabeteksen päähoidon ominaisuudet (farmakologiset ominaisuudet ja sivuvaikutukset). Joten metformiinin pitkäaikaisen käytön taustalla tyypin 2 diabeteksen hoidossa, on siis tärkeää muistaa B12-hypovitaminoosin kehittymisen mahdollisuus, joka määrittelee syanokobalamiinihoidolla annettavien B12-puutteiden estämisen pätevyyden terapeuttisina annoksina [6]..
Parhaan terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi diabeetikoilla on suositeltavaa käyttää pitkäaikaista vitamiinihoitoa. On välttämätöntä, että vitamiinihoito on kattava ja että siinä otetaan mahdollisimman paljon huomioon kaikkien vitamiinien vuorovaikutuksen ominaisuudet [5]..
Jokaisen B-vitamiinin erillinen käyttö lisää kuitenkin hoitoon vielä muutamia injektioita tai tabletteja, mikä on erittäin haittaa potilaille ja vähentää heidän vaatimustenmukaisuuttaan [11]. Tässä suhteessa on suositeltavaa käyttää tasapainoisia multivitamiinikomplekseja, joissa vitamiinien järkevä vuorovaikutus otetaan huomioon. Yksi tällainen injektoitavissa oleva multivitamiini on Vitaxone. Lääke on saatavana ruiskeena (liuos lihakseen injektiota varten 2 ml: n ampulleissa, 5 tai 10 kappaleen pakkauksissa). 1 ml liuosta sisältää tiamiinihydrokloridia - 50 mg, pyridoksiinihydrokloridia - 50 mg, syanokobalamiinia - 0,5 mg. Jälleen kerran on korostettava, että kaikki tämän lääkkeen muodostavat vitamiinit ovat neurotropiinisia, tarjoavat hermosolujen fysiologisen rakenteen ja toiminnan ja estävät niiden vaurioita somaattisten sairauksien, mukaan lukien diabetes. Niillä on myös ylimääräinen kipulääke. Mukaan E.V. Shih, neurotrooppinen kompleksi on tehokas diabeettisessa neuropatiassa oireiden lisäksi hermokuitujen toiminnallisessa tilassa [9,15]. Siksi Vitaxone on tehokas B-vitamiinien yhdistelmä, sitä voidaan käyttää diabeettisen polyneuropatian ehkäisyyn ja hoitoon. Lääke annetaan IM-injektioiden vakiosuositusten mukaisesti. Korkeiden plasmapitoisuuksien saavuttamiseksi nopeasti vakavissa ja akuuteissa kipuolosuhteissa annetaan ensimmäisten päivien aikana 2 ml 1 r / päivä. Lievissä patologisissa muodoissa tai kivun vähentymisen jälkeen lääke voidaan vähentää 2 ml: aan, annostella lihaksensisäisesti 2–3 r / viikko. [9,15].
Toinen tärkeä linkki diabeettisen polyneuropatian patogeneesissä on oksidatiivinen stressi. Siksi antioksidanttiominaisuuksien antaminen on välttämätöntä tällaisten potilaiden hoidossa. Ne vähentävät vapaiden radikaalien tuotantoa, rajoittaen siten niiden vahingollista vaikutusta ja estävät reaktion patologisen kaskadin kehittymisen [15]. Tätä tarkoitusta varten käytettävät lääkkeet sisältävät pääasiassa alfa-lipoiinihappoa (ALA). Laskimonsisäisesti annettava ALA on ainoa patogeneettinen terapia, jonka tehokkuus on osoitettu useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ja metaanalyysissä (suositustaso A) [13].
ALA, joka tunnetaan myös nimellä tioktihappo, on luonnossa esiintyvä aine, joka on välttämätön erilaisten hapettavien metaboliaentsyymien toiminnalle. Snell löysi ALA: n vuonna 1937, mutta Reed eristettiin vasta vuonna 1951. ALA: n ensimmäinen kliininen käyttö kuvailtiin Saksassa vuonna 1959 akuutin myrkyllisen grebeemyrkytyksen hoitamiseksi. Pian sen jälkeen samat kirjoittajat (Bock E., Schneeweiss J.) kuvasivat positiivista tulosta ALA: n käytöstä neuropatian hoidossa [25].
ALA: n tai sen pelkistyneen muodon antioksidanttisen vaikutuksen lisäksi dihydrolipoiinihapolla on seuraavat biologiset ominaisuudet:
- kalvon läpäisevän glukoosikuljetuksen parantaminen aktivoimalla glukoosin hapetusprosessit;
- proteiiniglykosylaatioprosessien intensiteetin lasku;
- rasvahappojen pitoisuuden lasku plasmassa;
- kolesterolin ja sen estereiden vähentyminen veressä;
- solujen vastustuskyvyn lisääminen hypoksialle;
- NO-aktiivisuuden estämisen estäminen;
- muiden antioksidanttien, kuten C-, E-vitamiinien ja glutationin, hapettuneiden muotojen vähentäminen;
- endoteelin toimintahäiriöiden vähentäminen [8, 25].
Näistä vaikutuksista johtuen ALA voi vaikuttaa samanaikaisesti useisiin yhteyksiin diabeettisen polyneuropatian patogeneesissä [8].
Euroopassa ja Yhdysvalloissa suoritettujen suurten, monikeskusten, satunnaistettujen, kaksoissokkotettujen, lumelääkekontrolloitujen tutkimusten tulokset osoittivat korkeaa ALA-tehokkuutta [27]. Suuri SYDNEY-tutkimus osoitti ALA: n tehokkuuden laskimonsisäisen annon yhteydessä: potilailla, joilla oli diabeettinen polyneuropatia, havaittiin neuropaattisten oireiden vakavuuden nopea ja merkittävä lasku [6, 18]. Laskimonsisäinen ALA-terapia ei vain edistä kliinisten oireiden taantumista, vaan parantaa myös ääreishermoston toiminnan objektiivisia indikaattoreita [13]. Useat tutkimukset ovat osoittaneet parantuneen antioksidanttitilan, kun ALA: ta lisätään diabetekseen, jopa potilailla, joilla glykeeminen kontrolli on heikko [6]..
Yksi ALA: n edustajista on lääke Neyrolipon. Lääke annetaan iv hitaasti annoksella 600 mg, sekoitettuna 50–250 ml: n kanssa 0,9% natriumkloridiliuosta, 1 p / päivä. Vaikeissa tapauksissa voidaan antaa jopa 1200 mg. Infuusionesteet on suojattava valolta peittämällä ne valonsuojailla (hermosuodatin sisältyy Neuroleepon-pakkaukseen.) Hoidon kesto on 2 - 4 viikkoa. Sen jälkeen he siirtyvät ylläpitohoitoon ALA-annosmuodoilla suun kautta antamiseksi 1-3 kuukauden ajan. [9]. Diabeettisen neuropatian oraalisessa terapiassa käytetään erilaisia ​​malleja ja tapoja määrätä ALA: ta. Useimmissa tapauksissa suun kautta annettava ALA-annos on 600–1800 mg. Potilaat sietävät yleensä hyvin ALA-valmisteita. Joillakin potilailla voi kuitenkin esiintyä erilaisia ​​haittatapahtumia, jotka vaikeuttavat määrätyn hoitojärjestelmän noudattamista (närästys, pahoinvointi). Useammin ei-toivottuja sivureaktioita havaitaan yhdellä annoksella suuria ALA-annoksia. Samanlaisessa tilanteessa ALA-sietokyvyn parantamiseksi lääkkeen päivittäinen annos jaetaan yleensä 2–3 annokseen [13]. Hoidon vaikutuksen vakiinnuttamiseksi suositellaan ALA-hoidon suorittamista 2 r / vuosi. Hoidon tehokkuuden lisäämiseksi ALA-valmisteita voidaan yhdistää neurotrooppisiin vitamiineihin, jotka myös poistavat tehokkaasti hapettumisstressin [9]. ALA- ja B-vitamiineja voidaan käyttää terapeuttisina annoksina, kun otetaan huomioon kuvatut toimintamekanismit, kokeelliset tiedot ja kliinisten havaintojen tulokset, polyneuropatioiden hoidossa osana patogeneettistä terapiaa, jonka tarkoituksena on korjata taudin kehittymiseen johtavat päämekanismit, ja oireenmukaisen ja kuntoutushoidon koostumus. Näiden lääkkeiden sisällyttäminen polyneuropatioiden hoitoon parantaa hoidon tehokkuutta ja turvallisuutta [15].
Diabeettisen polyneuropatian kivulias muodon hoidossa suositellaan oireenmukaista terapiaa [6, 21, 31]:
1. Kouristuslääkkeet: pregabaliini (näytön taso A), gabapentiini, natriumvalproaatti (todistuksen taso B). Topiramaatin roolista keskustellaan edelleen, koska sen tehokkuuden tueksi ei ole riittävästi todisteita..
2. Masennuslääkkeet: trisyklinen masennuslääke - amitriptyliini, serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjät - venlafaksiini ja duloksetiini (todistusaineiston taso B). Amitriptyliinin käyttöä voidaan rajoittaa sen mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi. Amitriptyliiniannoksen titraaminen asteittain on suositeltavaa haittavaikutusten todennäköisyyden vähentämiseksi. Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien tehokkuudesta keskustellaan. Useiden tutkimusten mukaan paroksetiini ja sitalopraami voivat lievittää kipua. Fluoksetiini ei ole osoittanut tehokkuuttaan kivuliaan diabeettisen polyneuropatian hoidossa.
3. Opioiditramadoli (todisteiden taso: B).
4. Ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet (todistustaso: B).
5. Paikalliset valmisteet: kapsaisiini, lidokaiini [6, 30].
Antimonoloterapiaa kouristuslääkkeillä ja masennuslääkkeillä olisi pidettävä ensisijaisena terapiana, ja riittämättömällä tehokkuudella on mahdollista määrätä niiden yhdistelmiä tai yhdistelmiä toissijaisten lääkkeiden kanssa (tramadoli, laastari lidokaiinilla jne.) [13].
Opiaattien määrääminen neuropaattista kipua varten on edelleen keskusteluaihe. Joillakin potilailla, joilla on tällaista kipua, opiaattien käyttö voi tarjota optimaalisen suhteen kipulääkeaktiivisuuteen ja hoidon sivuvaikutuksiin. Esimerkiksi vanhemmat potilaat sietävät opiaatteja paremmin kuin trisykliset masennuslääkkeet ja monet antikonvulsantit. Neuropaattisen kivun hoidossa opiaatit eivät kuitenkaan voi olla ensimmäinen valinta; jos ilmoitetaan, vain tramadolia voidaan väliaikaisesti suositella [14].
Kapsaisiinin tai lidokaiinin ajankohtaisia ​​muotoja voidaan käyttää myös kivun hoitoon. Kapsaisiini on punaisen kuuman chileläisen pippurin vaikuttava aine, joka kuluttaa P-ainetta aistikuitujen terminaaleissa. Sitä levitetään paikallisesti voiteina ja geeleinä, jotka sisältävät useita lisäkomponentteja (cayenne-pippuriuute, jäähdytyslisäaineet), 3-4 p./päivä. Kapsaisiinin käytön taustalla on mahdollista väliaikainen kipua-oireiden lisääntyminen asteittaisella heikkenemisellä 2-3 viikon loppuun mennessä. hoitoa. Kapsaisiinin lisäksi voidaan käyttää 2,5% ja 5% lidokaiinigeelejä [14].
Päätelmien perusteella voidaan sanoa, että vain monimutkainen hoito, mukaan lukien aineenvaihduntahäiriöiden hallinta, patogeneettinen hoito ja kivun oireenmukainen hoito auttaa hidastamaan diabeettisen polyneuropatian etenemistä ja parantamaan potilaiden elämänlaatua.